Фармакологія й фармація

Професор С.В. Сидоренко Державний науковий центр по антибіотиках, Москва Аналіз спектра антибактеріальної активності хинолонов, наведений у попередній публікації, дозволяє розділити ці препарати на три основні групи. • Обладающие узким спектром активности в отношении ограниченного круга грамотрицательных микроорганизмов. • Обладающие широким спектром активности в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов и незначительной активностью в отношении грамположительных. • Обладающие широким спектром активности в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов («респираторные» или «антипневмококковые» фторхинолоны). Приведенное разделение нельзя рассматривать, как классификацию хинолонов, однако оно имеет практическое значение для определения места отдельных препаратов в клинической практике. Инфекции мочевыводящих путей С точки зрения выбора оптимальных средств для антибактериальной терапии среди инфекций мочевыводящих путей принято выделять: - острые неосложненные инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у женщин; - острый неосложненный пиелонефрит; - осложненные инфекции мочевыводящих путей; - бессимптомная бактерийурия; - рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Представленная классификация не заменяет традиционные клинические диагнозы. Ее разработка и внедрение были связаны с необходимостью выделения однородных групп больных для включения в клинические испытания. В острые неосложненные инфекции нижних отделов мочевыводящих путей (МВП) у женщин входит одна нозологическая форма - острый цистит. Однако использовать эти термины, как синонимы, нельзя, поскольку в части случаев острый цистит может развиваться и протекать на фоне осложняющих (предрасполагающих) факторов. К осложняющим факторам относят анатомо-физиологические дефекты МВП, мочекаменную болезнь, катетеризацию мочевого пузыря, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность, гормональные нарушения и др.). При отсутствии осложняющих факторов патогенез острого цистита, как правило, определяется восходящим инфицированием мочевого пузыря промежностной микрофлорой, при этом короткий мочеиспускательный канал является главной причиной частого развития этой патологии в жінок. Этиологическая структура гострого неускладненого циститу не відрізняється розмаїтістю. Основним збудником є E. coli (до 80-90% випадків), істотно рідше зустрічаються Klebsiella spp., P. mirabilis і інші грамотрицательные патогены. Серед грамположительных мікроорганізмів однозначно этиологическая роль доведена для Staphylococcus saprophyticus. У рідких випадках можлива этиологическая роль Staphylococcus aureus і коагулазонегативных стафілококів, однак у більшості випадків їхнє виділення із сили пов’язане з контамінацією матеріалу промежностной мікрофлорою. Для практики також важливо, те що збудники гострого циститу, як правило, мають невисокий рівень стійкості до антибактеріальних препаратів. З огляду на этиологию гострого циститу, стає зрозумілої роль фторхинолонов у лікуванні даної патології. Лікування інфекцій МВП було й залишається основним показанням для призначення першого хинолонового препарату - налидиксовой кислоти. Незважаючи на довгу історію застосування цього препарату для лікування гострого циститу, рівень резистентності основного збудника E. coli залишається невисоким, по Європі в середньому 6,0% [1], у Росії в деяких регіонах рівень може бути вище й досягати 10-15%. Стійкість до таким фторхинолонам, як ципрофлоксацин і левофлоксацин, практично відсутній. Вивченню ефективності фторхинолонов при гострих неускладнених циститах присвячена значна кількість контрольованих клінічних випробувань. У них було показано, що такі препарати, як норфлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин і левофлоксацин, забезпечують клінічний ефект і эрадикацию патогена більш ніж в 90% випадків. Для перерахованих препаратів показана рівна ефективність 3-денних і більше тривалих курсів. Однак 3-денні курси норфлоксацина в окремих дослідженнях супроводжувалися підвищеною частотою рецидивів. З інших препаратів, що широко застосовуються для лікування гострого неускладненого циститу ( до-тримоксазол, b-лактами, нитрофурантоин), тільки до-тримоксазол виявляється високоефективним при 3-денних курсах, для інших препаратів потрібно 7-денний курс. Спроби лікування гострого циститу однократним прийомом антибактеріальних препаратів виявилися недостатньо успішними, у такому режимі досить ефекти
вним був лише фосфомицин. Обґрунтовуючи вибір режимів терапії гострого циститу слід зазначити, що призначення як препарати першого вибору таких фторхинолонов, як ципрофлоксацин, офлоксацин і левофлоксацин, представляється незовсім обґрунтованим. Для цієї мети цілком достатньо призначення налидиксовой кислоти або норфлоксацина, а також нитрофурантоина. Застосування до-тримоксазола недостатньо ефективно через високу частоту стійкості основного збудника E. coli. Проведення мікробіологічної діагностики при гострих циститах, як правило, не потрібно, оскільки этиология й рівень чутливості збудників досить передбачувані. Гострий неускладнений пієлонефрит. Гострим пієлонефритом частіше страждають жінки, однак і в чоловіків це захворювання не рідкість. В этиологии гострого пієлонефриту основну роль також грають E. coli і інші грамотрицательные мікроорганізми із сімейства Enterobacteriaceae. Этиологическая роль грамположительных мікроорганізмів трохи вище, ніж при гострому циститі, тому що в частині випадків этиологическими агентами можуть бути Enterococcus spp. Імовірність этиологической ролі патогенов з наявністю придбаної резистентності відносно невелика. Високий рівень резистентності в E. coli відзначають тільки до до-тримоксазолу й ампициллину. Патогенез гострого пієлонефриту пов’язаний з висхідним інфікуванням промежностной мікрофлорою. Лікування гострого неускладненого пієлонефриту являє собою більше складне й відповідальне завдання в порівнянні з лікуванням гострого циститу. У значній частині випадків при среднетяжелом і важкому плині процесу виникає необхідність у стаціонарному лікуванні. Незважаючи на те, що є результати досліджень, що свідчать про ефективність при цій патології до-тримоксазола, рівень поширення резистентності серед ведучих патогенов не дозволяє розглядати цей препарат у якості оптимального. Досить популярними є режими терапії, засновані на застосуванні різних комбінацій парентеральных b-лактамів і аминогликозидов. Так, у свій час широко розповсюдженим режимом було застосування комбінації ампициллина й гентамицина протягом 6 тижнів. Такі b-лак тамы, як амоксициллин/клавуланат або ампициллин/сульбактам, звичайно рекомендують при стафилококковой або энтерококковой этиологии процесу. Однак у порівнянні з безліччю інших препаратів, що рекомендуються для лікування гострого пієлонефриту по показниках спектра й рівня антибактеріальної активності, фармакокінетики й переносимости, фторхинолоны мають переваги. Найбільша кількість даних по лікуванню гострого пієлонефриту накопичене для пефлоксацина, ломефлоксацина, ципрофлоксацина й офлоксацина. Перераховані препарати забезпечують більше 90% клінічної й бактеріологічної ефективності при призначенні курсами тривалістю 7 і більше доби, істотних розходжень у клінічній, бактеріологічній ефективності й переносимости між ними не виявляють. Є повідомлення про високу клінічну й бактеріологічну ефективність курсів фторхинолонов тривалістю 5-7 сут, але для обґрунтування широкого застосування коротких курсів даних ще недостатньо. Як стандарт варто розглядати 14-денні курси фторхинолонов. Слід зазначити, що в гіршу сторону по показниках переносимости виділяється ломефлоксацин, на тлі застосування якого описують випадки фотосенсибілізації. У силу недостатнього спектра й рівня антибактеріальної активності такі препарати, як налидиксовая кислота й норфлоксацин, не можна розглядати, як оптимальні. Останнім часом іде інтенсивне нагромадження даних про використання для лікування гострого пієлонефриту левофлоксацина. За рівнем активності у відношенні грамотрицательных мікроорганізмів (насамперед E. coli) препарат не уступає ципрофлоксацину й офлоксацину, а за рівнем активності у відношенні грамположительных перевершує перераховані препарати. Клінічна й бактеріологічна ефективність левофлоксацина (більш ніж в 90% випадків), по даним порівняльних клінічних випробувань, не нижче, ніж у ципрофлоксацина й офлоксацина. До позитивних властивостей сучасних фторхинолонов ставиться наявність лікарських форм як для прийому усередину, так і для парентерального застосування. При легенів і частини среднетяжелых випадків гострого пієлонефриту можливо амбулаторне лікування й призначення цих препаратів усередину. При більше важких випадках лікування доцільно починати з парентерального введення, а при досягненні вираженого клінічного ефекту можливий перехід на прийом препаратів усередину. Для лікування гострого пієлонефриту м