Фармакологія й фармація

У цей час болю в спині (БС) широко поширені, а в розвинених країнах, по даним експертів ВІЗ, порівнянні з неінфекційною епідемією, що в більшості випадків пов’язане зі зростаючими навантаженнями на людину [4]. Висока инвалидизация осіб працездатного віку внаслідок поразок опорно-рухового апарата зводить проблему лікування БС у ранг актуальної. Популяционные дослідження виявили асоціацію болів у нижній частині спини (БНС) з такими факторами, як підлога й вік, постава, м’язова сила, рухливість хребта. У недавно проведеному у Швеції популяционном дослідженні спинальных хворій серед осіб у віці 35-45 років установлено, що частота виникнення уболівай за останнім роком склала 66,3%, причому даний показник серед жінок був незначно вище, ніж серед чоловіків. В 25% респондентів виникли істотні проблеми із працездатністю, ступенем порушення функціонального статусу. У Великобританії внаслідок болів у спині в 1992 р. було загублено 90 мільйонів робочих днів, що уступало тільки захворюванням органів подиху й кровообігу. При цьому 75% хворих склали пацієнти від 30 до 59 років, тобто в період максимальної працездатності.

Всі випадки хворій у спині діляться на первинні й вторинні.

Первинний синдром БС - це болючий синдром у спині, обумовлений дистрофічними й функціональними змінами в тканинах опорно-рухового апарата (дугоотросчатые суглоби, фасції, м’яза, сухожилля, зв’язування) з можливим залученням суміжних структур.

Вторинний синдром БС може бути пов’язаний з уродженими аномаліями, травматичними поразками хребта, пухлинними й інфекційними процесами, остеопорозом, захворюваннями внутрішніх органів.

БС найчастіше розвивається у віці від 20 до 50 років (пік захворюваності у віці від 35 до 45 років). Саме в цій віковій групі звичайно діагностують первинний (механічний) синдром БС, тоді як у хворих моложе 20 років і більше 50 років переважає вторинний синдром БС (табл. 1).

Діагностика БС вимагає участі лікарів різних спеціальностей: терапевта, ревматолога, невропатолога, ортопеда й хірурга, завданням яких, зокрема, є виключення вторинного характеру хворій у нижній частині спини.

Провокуючими факторами гострого плину БС можуть бути травма, підйом непосильного вантажу, непідготовлені рухи, тривале перебування в нефізіологічній позі, переохолодження. Хронічний біль може виникати як після регресу гострого болю, так і незалежно від її.

Лікування проводиться з урахуванням форми захворювання й варіанта його плину з використанням консервативного й хірургічного підходів.

У цей час показання до хірургічного лікування звужені, оскільки нагромадилися факти про те, що навіть при дуже гарній методиці хірургічної декомпресії й стабілізації захворювання схильне рецидивировать.

При загостренні клінічних проявів БС раніше рекомендувався відпочинок протягом декількох тижнів. Однак у всіх дослідженнях останнього років підкреслюється, що не постільний режим, а рання активізація хворих повинна бути головним компонентом програми лікування, що сприяє поліпшенню харчування межпозвонкового диска, у зв’язку із чим постільний режим при гострому плині обмежується декількома днями.

Нестероидные протизапальні препарати (НПВП) повинні включатися в програму лікування якомога раніше - в 2-й день початку захворювання. Ці дані засновані на результатах досліджень по лікуванню хворій у поперековій області з позицій доказової медицини [1].

Так, рекомендація пацієнтові «продовжувати повсякденну діяльність або якомога швидше відновити її» має рівень доказовості категорії А, «при гострому болі в поперековій області активні фізичні вправи протягом перших 2 тижнів захворювання неефективні» - категорії В. Достовірних доказів ефективності носіння підтримуючого корсета не існує (рівень доказовості категорії З). Щодо використання лікарських препаратів при БС доведена ефективність тільки НПВП - рівень доказовості категорії А.

Дегенеративний процес у межпозвонковом диску активує ноцицепторы по периферії фіброзного кільця, у сухожиллях, фасциях, м’язах з наступною передачею імпульсів у спинний мозок. При цьому запускаються імунні й біохімічні реакції, що завершуються формуванням асептичного нейрогенного запалення. У зв’язку із цим доцільність призначення НПВП обґрунтована (схема 1) [3].

Схема 1. Механізми асептичного неврогенного запалення при спондилоартрозі (Borenstein D., 2000).

Основним механізмом антизапальної дії НПВП є придушення активності ферменту циклооксигеназы (ЦОГ) і біосинтезу простагландинов. Протизапальний ефект НПВП обумовлений їхньою здатністю ингибировать ЦОГ-2 - провоспалительный изофермент. Розвиток побічних реакцій, властивій більшості НПВП, пов’язане з одночасним придушенням фізіологічного ферменту - ЦОГ-1. Хоча на популяционном рівні всі НПВП в еквівалентних дозах мають подібну ефективність і токсичністю, клінічний досвід свідчить про істотні розходження у відповіді на НПВП в окремо взятих пацієнтів. У деяких з них один НПВП значно більш ефективно придушує біль і запалення або, навпроти, частіше викликає токсичні реакції, чим інший. Причини цього явища до кінця не ясні. Обговорюється значення індивідуальних особливостей абсорбції, розподілу й метаболізму препаратів, відносна перевага залежних і не залежних від ингибиции ЦОГ механізмів дії. Оскільки НПВП є рацемическими сумішами, розходження в ефекті можуть залежати від співвідношення лево- і правовращающих энантиомеров, один із яких володіє більше вираженої протизапальної й анальгетической, а іншої - токсичною активністю [2].

У цей час з’явилася можливість застосування такого НПВП, як кетопрофен (Кетонал) при остеоартрозе, а також при лікуванні хворій у спині. Кетопрофен є похідним пропионовой кислоти. Особливістю його протизапальної дії є не тільки ингибирование синтезу простагландинов на рівні циклооксигеназы; він також ингибирует липооксигеназу, володіє антибрадикининовой активністю, стабілізує лизосомальные мембрани. При прийманні усередину препарат швидко й максимально повно абсорбується зі шлунково-кишкового тракту. Максимальна концентрація в крові досягається через 1-2 години. Кетонал добре проникає в синовіальну рідину й сполучну тканину. Значимі рівні концентрацій досягаються вже через 15 мінут після однократного внутрім’язового введення 100 мг кетопрофена. Важливою перевагою препарату є те, що він представлений різними лікарськими формами: капсулами, таблетками форту й ретард, розчином для внутрім’язових ін’єкцій, кремом і суппозиториями.

Кетонал володіє «збалансованою» активністю у відношенні ингибиции ЦОГ-1 і ЦОГ-2, що дозволяє оптимально сполучити високу ефективність із гарної переносимостью, порівнянної, по даним ряду авторів, з переносимостью селективних НПВП [3,5]. Дослідники зв’язують потужний болезаспокійливий ефект Кетонала з його доведеним центральним впливом, що реалізується на рівні задніх рогів спинного мозку, а також за рахунок безпосереднього впливу на таламические центри болючої чутливості, що, очевидно, пов’язане із гнобленням синтезу простагландинов у ЦНС [4,5].

В 1 ГКБ ім. Н.И. Пирогова на кафедрі факультетської терапії ім. акад. А.И. Нестерова РГМУ проводився порівняльний аналіз ефективності й безпеки кетопрофена (Кетонал, Lek) 300 мг у добу й диклофенака 150 мг у добу в пацієнтів з первинної БС. У досліджуваній групі було 60 чоловік у віці від 35 до 70 років (середній вік склав 42,7+12,4 роки). Чоловіків було 36, жінок - 24 (табл. 2). Тривалість спондилоартриту серед обстежених коливалася від 1 до 7 років, склавши в середньому 4,3 роки. Методом випадкової вибірки був призначений або Кетонал, або диклофенак.

Для визначення виразності болючого синдрому й обмеження рухів у спині використовувалися наступні параметри: болючий індекс, по 5-бальній системі; ранкова тугоподвижность у поперековому відділі хребта у хв; оцінка виразності болю по візуально-аналоговій шкалі (ВАШ) у див; індекс болю по Мак-Гиллу, бали; проводилася оцінка ефективності й переносимости препаратів по 4-бальній системі пацієнтом і лікарем.

У дослідження включалися амбулаторні хворі обох підлог з первинним синдромом LBP (low back pain), вираженим болючим синдромом - біль при русі 3,0 див і більше по ВАШ, нужденні в прийомі НПВП, рентгенологически з I-III стадіями остеохондрозу хребта по Kellgren.

Критерії виключення - наявність вторинного синдрому LBP, слабко виражений болючий синдром - менш 3,0 див по ВАШ.

Перша група пацієнтів (30 чоловік) приймала Кетонал форту в дозі 100 мг 3 рази в день для купирования БС, друга група (30 чоловік) - диклофенак у дозі 50 мг 3 рази в день протягом 10 днів. Клінічне обстеження пацієнтів проводилося до призначення лікування й на 10 -й день лікування.

При аналізі показників болю по ВАШ через 10 днів від початку терапії виявлене достовірне зниження її виразності з 8,1 див до 2,4 див, а також тривалості ранкової тугоподвижности з 25,6 до 3,9 хв, болючого індексу з 4,2 до 1,4 балів, індексу болю по Мак-Гиллу з 7,3 до 2,5 балів при прийманні Кетонала форту. Відзначалося значиме зменшення виразності болю з 7,3 див до 2,8 див по ВАШ, болючого індексу з 4,1 до 1,9 балів, індексу болю по Мак-Гиллу з 7,1 до 3,2 балів, зменшення тривалості ранкової тугоподвижности з 24,4 до 4,6 хв на тлі терапії диклофенаком (мал. 1,2).

Рис. 1. Динаміка клінічних показників у пацієнтів з болями в спині до й після лікування Кетоналом форту

Рис. 2. Динаміка клінічних показників у пацієнтів з болями в спині до й після лікування диклофенаком

Оцінки ефективності лікування хворим і лікарем практично не відрізнялися друг від друга й свідчили про виражену клінічну ефективність препаратів. Висока ефективність відзначена в 93,3% пацієнтів, що приймали Кетонал форту, в 73,3% пацієнтів, що приймали диклофенак.

Переносимость препарату «гарна» або «дуже гарна» була відзначена в 80% хворих, що приймали Кетонал, і в 64% що приймали диклофенак. Основними побічними ефектами при прийманні як диклофенака, так і Кетонала були печія, дискомфорт в эпигастральной області. Припинення лікування треба було лише в 1 випадку, коли в пацієнта розвилася кропивниця на тлі прийому диклофенака, що була розцінена, як побічний ефект середнього ступеня важкості.

Вивчення Кетонала показало його високу ефективність у пацієнтів з болями в спині при низькому числі побічних реакцій. При гострому плині БС Кетонал форту рекомендується призначати 3 рази в день у дозі 100 мг протягом 7-10 днів з наступним зниженням дози. Можливий перехід на інші лікарські форми препарату (таблетки ретард, ректальні свічі, крем), а також їхньої комбінації. Мінімальний ризик виникнення побічних реакцій - перевага Кетонала, особливо важливе при лікуванні літніх пацієнтів, що страждають БНС хронічного плину й у більшості випадків що мають супутні захворювання (артеріальну гіпертонію, цукровий діабет, виразкову хворобу шлунка й дванадцятипалої кишки).

Таким чином, у цей час лікування хворій у спині оптимізовано використанням препаратів групи НПВП, зокрема, Кетонала, у силу його високої ефективності, що проявляється чітко вираженою позитивною динамікою з регресом болючих проявів у пацієнтів із БС.