Фармакологія й фармація

Проф. Верткин А.Л.

Гострий болючий синдром або посилення хронічного болю при запальних захворюваннях суглобів, дегенеративних захворюваннях хребта, невралгії, миалгии, травмі, захворюваннях легенів, бруньок і ін. захворюваннях залишається однієї з найбільш частих причин обігу хворих за медичною допомогою.При аналізі всіх випадків обігів в 21103-і відділення невідкладної терапії за 1999 рік, проведеному McLean S.A. і соавт. [7], виявилося, що з 14,5 млн. госпіталізованих пацієнтів 2 млн. (14%) скаржилися на помірну й 2,9 млн. (20%) - на виражений біль. По даним Cordell W.H. і соавт. [3], приводом для обігу за невідкладною медичною допомогою в 52% виявляється біль.

По даним Національного науково-практичної суспільства швидкої медичної допомоги (НПОСМП), за останні 3 роки кількість викликів бригад швидкої медичної допомоги (СМП) у Росії із приводу гострих і хронічних болючих синдромів різко збільшилося. Так, з 2000 по 2002 рік їхня кількість у Москві зросло з 22782 до 32509, у Смоленську - з 6012 до 9210, у Южно-Сахалинске - з 5315 до 9833, у Нальчику - з 9221 до 12261.
У той же час необхідне знеболювання проводиться не всім пацієнтам.

При проведенні ретроспективного дослідження 198 випадків пацієнтів, що вимагають невідкладної допомоги у зв’язку з гострим болем, Wilson J.E. і Pendleton J.M. (1989), виявили, що у відділенні невідкладної терапії знеболювання було проведено тільки в 44% випадків, причому 62% пацієнтів чекали знеболювання більше 1 год, а 32% одержали анальгетики в недостатніх дозах [9]. При переломах довгих костей болезаспокійливі засоби у відділенні невідкладної терапії застосовувалися в 66% випадків у літніх пацієнтів в 80% осіб молодого віку [6]. По даним McLean S.A. і соавт. (2002), у пацієнтів, що зверталися у відділення невідкладної терапії зі скаргами на біль, анальгетики застосовувалися тільки в 21% випадків [4].

Крім того, знеболювання в ургентних ситуаціях далеко не завжди виявляється ефективним внаслідок використання малоефективних лікарських засобів, що застаріли схем їхнього застосування, а також підвищення стійкості пацієнтів до знеболюючих засобів [1].

Для знеболювання на догоспитальном етапі в Росії традиційно застосовується метамизол натрію (анальгін). Розраховано, що на 1000 викликів бригад швидкої й невідкладної допомоги витрачається від 3 до 5 л цього препарату. У той же час, 34 країни миру повністю або частково обмежили продаж анальгіну, а в США, Норвегії, Великобританії, Нідерландах, Швеції його застосування заборонене ще із середини 70-х років у зв’язку з високим ризиком розвитку агранулоцитоза [5,7,8]. Крім анальгіну є й інші НПВП, доступні в парентеральной формі.

Для правильного вибору найбільш ефективного препарату важлива принципова характеристика НПВП із урахуванням ряду параметрів, таких як знеболююча активність, можливість різних шляхів введення, доступність різних шляхів введення, швидкість досягнення ефекту, керованість дії, гарне співвідношення ефективність/безпека.

У рамках програми ННПОСМП проведене відкрите многоцентровое контрольоване дослідження, присвячене шляхам оптимізації знеболювання на догоспитальном етапі. Метою роботи стало визначення порівняльної знеболюючої ефективності й безпеки різних НПВП, застосовуваних у парентеральной формі. Дослідження проводилося на станціях СМП в 13 містах Росії.

Критеріями включення був вік старше 18 років; гострий болючий синдром або загострення хронічного болючого синдрому при запальних захворюваннях суглобів, дегенеративно-дистрофічних захворюваннях хребта й суглобів (деформуючий остеоартроз, остеохондроз із різними болючими проявами - люмбаго, ишалгия й т.д.), посттравматические болючі синдроми, ниркова колька.

Критерії виключення: вік менш 18 років, вагітність, лактація, реакція гіперчутливості на НПВП, захворювання системи кровотворення й порушення гемостазу в анамнезі, виразкова хвороба шлунка й дванадцятипалої кишки в стадії загострення, застійна серцева недостатність, бронхіальна астма, виражене порушення функції печінки й/або бруньок, хворі, проведена антибактеріальна терапія фторхинолонами або макролидами.
Клінічна характеристика пацієнтів представлена в табл. 1. Усього в дослідженні взяли участь 1011 хворих, середній вік яких склав 54,8+0,46 років, у тому числі 498 чоловіків і 513 жінок. Залежно від проведеної терапії хворі були розділені на 5 порівнянних груп. 240 хворих, що одержали знеболювання метамизолом натрію, склали першу групу. З них в 139 (57,9%) диагностирована скелетно-м’язовий біль, в 49 (20,4%) - посттравматическая, в 52 (21,7%) - ниркова колька.

2 групу склали 205 хворих, що одержували терапію ревалгином. З них 94 пацієнта (45,8%) звернулися на СМП із приводу скелетно-м’язового болю, 50 (24,3%) - у зв’язку із травмою, в 61 (29,7%) виявлена ниркова колька.

3 група включала 153 пацієнта, яким проводилося знеболювання диклофенаком натрію. В 96 (62,7%) з них відзначена скелетно-м’язовий біль, в 28 (18,3%) - посттравматическая, в 45 (18,9%) - ниркова колька.

В 4 групу ввійшли 318 пацієнтів, що одержували знеболювання кеторолаком. 176 (55,3%) з них звернулися по допомогу у зв’язку зі скелетно-м’язовим болем, 97 (30,5%) - посттравматической, 45 (14,2%) - із приводу ниркової кольки.

5 групу склали 95 пацієнтів, що одержували знеболювання лорноксикамом; з них 48 (50,5%) звернулися на СМП із приводу скелетно-м’язового болю, 20 (21,1%) - посттравматической, 27 (28,4%) - з нирковою колькою.

На догоспитальном етапі внутримышечно вводили метамизол натрію (анальгін, 2 мол 50% розчину в/м), або комбінований препарат, що містить метамизол натрію, спазмолитик і холиноблокатор (ревалгин, Shreya Corporation, Індія 2 мг в/м), або диклофенак (вольтарен, Novartis Pharma, Швейцарія, 3 мол - 75 мг в/м), або кеторолак (кетанов, Ranbaxy Laboratories, Індія, 1 мол - 30 мг в/м), або лорноксикам (ксефокам, Nycomed, Норвегія, 8 мг в/м).

Динаміку болючого синдрому на тлі терапії оцінювали за допомогою:
візуально-аналогової шкали (ВАШ) - хворий відзначав рівень виразності болючого синдрому на 100 мм шкалі, де «0» - відсутність болю, «100» - макс. біль исходно й через 20 хв послу введення препарату (мал.1.);
шкали полегшення болю: через 20 мінут після введення препарату пацієнтові задавалося питання: « чиЗменшилася інтенсивність болю у Вас після введення препарату, у порівнянні з болем до введення препарату?», а можливі відповіді оцінювали в балах: 0 - біль анітрошки не зменшився, 1 - небагато зменшилася, 2 - зменшилася, 3 - сильно зменшилася, 4 - зникла повністю;
відзначався час настання виразного знеболюючого ефекту.
Як видно із представлених у табл. 2 даних, середня різниця інтенсивності болю до й після лікування, оцінена за допомогою ВАШ, у групі метамизола склала 54,6+1,4, ревалгина - 67,1+1,6, диклофенака - 61,0+2,0, кеторолака - 70,3+1,3, лорноксикама - 72,2+2,2. По цьому показнику метамизол вірогідно уступав іншим препаратам. Зниженню інтенсивності болючого синдрому на 50% і більше відзначили 67,9% пацієнтів у групі метамизола, 85% - ревалгина, 69,9% - диклофенака, 82,4% - кеторолака, і 87% - у групі лорноксикама.

Середній бал по шкалі полегшення болю склав для метамизола 1,8+0,05, для ревалгина - 2,5+0,06, для диклофенака - 2,5+0,46, для кеторолака - 2,6+0,05, для лорноксикама - 2,67+0,08. Метамизол по цьому показнику вірогідно (р<0,01) уступав іншим препаратам, ревалгин, диклофенак, кеторолак і лорноксикам значимо не відрізнялися друг від друга. Метамизол приносив помітне зменшення болю через 26,9+0,47 хв., диклофенак - 20,0+0,5 хв., кеторолак - 12,4+0,33 хв., ревалгин - 16,0+0,4, лорноксикам - 12,3+0,6 хв.

Побічно про ефективність проведеної на догоспитальном етапі терапії й тривалості аналгезії можна судити по кількості повторних викликів бригад СМП. Повторні виклики із приводу скелетно-м’язового болю були відзначені в 18% випадків у групі метамизола, в 13,8% після використання ревалгина, в 9,4% - диклофенака, в 6,2% - кеторолака й лорноксикама.