Фармакологія й фармація

Історія використання нестероидных протизапальних препаратів (НПВП) почалася в другій половині XIX століття, коли вперше при гострому ревматизмі застосували салицилат натрію, а в 1899 р. у практику була уведена ацетилсаліцилова кислота. В XVIII столітті при малярії рекомендували кору верби, тому що верба росте в заболочених місцях, де зустрічається й малярія, а відповідно до «доктрини сигнатур» там, де є хворі, повинне перебувати й природні ліки. Згодом виявилося, що кора верби містить салицин, з якого одержують саліцилову кислоту [1].

Зараз налічується безліч НПВП, які класифікують по хімічній будові:

похідні пропионовой кислоти (ибупрофен, флурбипрофен, напроксен і ін.);

похідні фенамовой кислоти (мефенамовая кислота);

похідні саліцилової кислоти (ацетилсаліцилова кислота, салицилат натрію, салициламид і ін.);

похідні пиразолона (фенилбутазон і ін.);

похідні оцтової кислоти (диклофенак, индометацин і ін.);

похідні оксикама (пироксикам і ін.).

НПВП мають протизапальні, знеболюючі й жарознижуючим ефекти, а також гальмують аггрегацию тромбоцитів. НПВП широко застосовуються в усьому світі. Так, у Нідерландах в 1987 р. НПВП (за винятком ацетилсаліцилової кислоти) приймали 10% населення [2].

Терапевтичні ефекти НПВП обумовлені блокадою провоспалительного ферменту циклооксигеназы2 (ЦОГ2) і зниженням синтезу простагландинов при цьому, тоді як побічні дії НПВП блокадою циклооксигеназы1 (ЦОГ1) конститутивного ферменту, що забезпечує клітинний метаболізм і захист кліток від ушкодження (у тому числі, у слизуватої шлунка).

Основні показання для призначення НПВП болю різного походження (костномышечные, головний біль, дисменорея й інші), запальні захворювання опорнодвигательного апарата, ревматичні хвороби, гарячкові стани.

Існує безліч нестероидных протизапальних препаратів, лікарських форм і торговельних марок, так само як і досліджень, присвячених їхньої ефективності й безпеки. Ці дослідження мають різний рівень доказовості. P. Gotzsche в 2000 р. [2] опублікував метаанализ досліджень, присвячених НПВП, зроблений з позицій доказової медицини. В аналіз були включені систематичні огляди й рандомизированные контрольовані дослідження із числом хворих не менш 100. Показано, що в 6% цих публікацій був зроблений помилковий висновок про перевагу того або іншого нового нестероидного протизапального препарату над контрольними ліками.

Порівняльна ефективність

При систематичному вивченні публікацій (88 досліджень у порівнянні різних НПВП, усього вивчалося 17 ліків), що стосуються порівняльної ефективності різних НПВП при ревматоидном артриті, між ними не було виявлено достовірних розходжень [3]. При остеоартрозе також не було виявлено переваг того або іншого НПВП (на матеріалі 39 досліджень при коксартрозе [4] і 16 при гонартрозе [5]). При гострих костномышечных синдромах не було виявлено доказів того, що НПВП мають перевага перед парацетамолом.

Залежність ефекту від дози для НПВП проявляється посиленням ефекту при збільшенні дози до деякого рівня, що насичує. Звичайно застосовувані дози близькі до що насичує, тому в 115 дослідженнях не виявлено розходжень в ефективності різних доз [3, 6]. Таким чином, при недостатній ефективності одного із НПВП перехід на інший НПВП не зможе вирішити проблеми, а збільшення дози в 2 рази приведе лише до невеликого посилення дії, що може бути клінічно незначущим.

Побічні дії

Аналіз 100 досліджень (усього 12 853 пацієнтів), що вивчали ризик ускладнень із боку желудочнокишечного тракту при використанні НПВП, показав збільшення абсолютного ризику кровотеч на 0,7% і доведеної виразки на 0,05% у порівнянні із плацебо. Це збільшення ризику було статистично недостовірним, середня тривалість лікування становила лише 2 місяці [2].

До засобів, що зменшують ризик цих ускладнень від застосування оральных форм НПВП, відносять мизопростол, омепразол і Н2блокаторы. Показано, що мизопростол у дозі 800 мг у добу так само ефективний, як омепразол у дозі 20 мг у добу, але частіше викликає побічні дії (діарея, болю в животі). Н2блокаторы уступають щодо цього мизопростолу й омепразолу [2].

Лікарські форми

Місцеві форми НПВП (мазі, гелі) більше ефективні в порівнянні із плацебо, хоча є й дані про рівну із плацебо ефективності. Результати 5 доступних досліджень порівняльної ефективності місцевих і пероральних форм НПВП не можуть бути визнані достовірними через неадекватний дизайн або статистичні погрішності [8].

Необхідно зупинитися на ректальних формах НПВП, які в ряді випадків мають переваги перед пероральними формами. Введення НПВП у суппозиториях дозволяє зменшити ризик побічних дій з боку ЖКТ і гарантувати надходження повної дози ліки поза залежністю від прийому їжі й супутньої терапії (наприклад, антацидами) [9]. НПВП, уведені в пряму кишку, швидше й ефективніше проявляють свою дію в результаті особливих умов усмоктування. Дистальний відрізок травного тракту, завдяки анатомофизиологическим особливостям (багата венозна мережа), являє собою унікальну область організму, де процеси усмоктування досягають особливої напруженості й відрізняються відсутністю або вкрай незначною участю травних ферментів.

Як правило, надходження адсорбованих у прямій кишці речовин здійснюється одночасно через кровоносну й лімфатичну системи, що мають у цій області особливий розвиток. Завдяки першій системі відбувається швидка доставка діючих речовин у велике коло кровообігу, а друга забезпечує м’якість і пролонгированность їхньої дії. При цьому лише досить незначна частина адсорбованих препаратів надходить у воротную вену, що несе кров від внутрішніх органів до печінки. Більше того, для ряду лікарських засобів биодоступность зі слизуватої прямої кишки прирівнюється до такий послу їхнього внутрішньовенного введення.

Останнім часом широке застосування знайшли комбіновані НПВП, що в ряді випадків дозволяє знизити дози наркотичних анальгетиків в анестезиологической практиці.

Цефекон Н новий комбінований препарат, що ставиться до групи анальгетиковантипиретиков і, що особливо важливо, що випускається у вигляді ректальних суппозиториев. Препарат містить напроксен (75 мг), салициламид (0,6 г) і кофеїн (0,05 г). Напроксен і салициламид мають протизапальні, знеболюючі й жарознижуючим дії, а кофеїн підсилює їхній ефект. Напроксен володіє сприятливим фармакокинетическим профілем. Його період напіввиведення 1215 годин, що дає можливість призначати препарат 2 рази в добу. Напроксен краще накопичується в синовіальній тканині, чим інші похідні пропионовой кислоти, створюючи у вогнищі запалення високу концентрацію [9]. Усмоктування напроксена залежить від прийому їжі, тому переважніше ректальний шлях введення. Напроксен задовільно сполучимо з антацидами, bблокаторами й гіпотензивними препаратами, що важливо при використанні Цефекона Н у людей похилого віку з постійною супутньою терапією.

Комбінація НПВП і кофеїну в складі Цефекона Н володіє вираженої анальгетической, протизапальною й жарознижуючою активністю. Дія Цефекона Н починається швидко й триває до 12 ч. Ректальна форма зменшує ризик побічних ефектів з боку ЖКТ, запобігає нагноительные ускладнення, можливі при тривалому парентеральном введенні НПВП, а також гарантує надходження повної дози ліки незалежно від прийому їжі й інших препаратів.

Показання до застосування: суппозитории Цефекон Н призначають, як анальгетик, жарознижуючий і протизапальний препарат при:

гарячкових станах на тлі інфекційних захворювань;

болях різного походження (зубний, головний біль, дисменорея, невралгія, костномышечные, післяопераційні болі й інші),

травмах і запальних захворюваннях опорнодвигательного апарата, ревматичних хворобах;

запальних захворюваннях прямої кишки (тріщини, геморой, проктосигмоидиты).

Застосовують по 1 суппозиторию 13 рази в добу. Після введення суппозитория необхідне перебування хворого в постелі протягом 3040 хв. Курс лікування до 6 днів.

Висновок

НПВП залишаються одними із самих уживаних лікарських препаратів. При їхньому призначенні варто враховувати, що з позицій доказової медицини не було виявлено переваг какоголибо НПВП, хоча чутливість патологічного процесу до того або іншого препарату може розрізнятися від пацієнта до пацієнта. Ризик ускладнень із боку желудочнокишечного тракту при використанні НПВП при короткому курсі лікування можна вважати невеликим у пацієнтів, що не ставляться до груп ризику. Ректальні форми НПВП, у тому числі й комбіновані препарати (Цефекон Н), більше безпечні й ефективні, чим пероральні.