Фармакологія й фармація

Вітамінотерапія сьогодні - це не тільки профілактика гіповітамінозу, але й невід’ємна частина фармакотерапії багатьох захворювань. Правильний вибір препарату, його дозування часто є проблемою для фахівців. Про можливості корекції вітамінної недостатності за допомогою вітамінних препаратів і про правила їхнього використання розповідає докт. мед. наук Євгенія Валерьевна ШИХ (Інститут клінічної фармакології ФГУ “НЦ ЭСМП”).

Потреба людини у вітамінах сформувалася в процесі багатовікового розвитку й відповідає тій їхній кількоості, що наші попередники традиційно одержували з більшими обсягами досить різноманітної їжі, що відповідають їх значним энерготратам і способу життя.

У результаті різкого зниження энерготрат, обумовленого науково-технічним і соціальним прогресом останніх десятиліть, раціон сучасної людини, цілком достатній по калорійності для покриття энерготрат, не може повністю задовольнити нашу потребу у вітамінах. Розрахунки показують, що навіть самий збалансований і різноманітний раціон на 2,5 тис. кілокалорій (відповідає середнім энерготратам сучасної людини) дефіцитний по більшості вітамінів на 20-30%. Щоб повністю забезпечити організм необхідними вітамінами, необхідно включати в їжу продукти, додатково збагачені вітамінами, або приймати полівітамінні препарати в дозах, що заповнюють недостатнє надходження вітамінів з їжею.

Авитаминозы в цей час зустрічаються рідко, більше поширені гіповітамінози, які, з одного боку, є факторами ризику для розвитку патологічних станів, а з іншого боку - обтяжують плин ряду захворювань внутрішніх органів. Значна кількість гіповітамінозів є результатом передозування або побічної дії лікарських препаратів інших фармакологічних груп, застосовуваних при лікуванні різних патологічних станів. Ацетилсаліцилова кислота в більших дозах здатна збільшити экскрецию аскорбінової кислоти бруньками й викликати розвиток гіповітамінозу С с характерною клінічною картиною. Тривале використання пероральних контрацептивов приводить до зниження рівня аскорбінової кислоти й пиридоксина в організмі. Дефіцит вітаміну В6 виникає при тривалому застосуванні антибіотиків, сульфаніламідів, протитуберкульозних препаратів (фтивазида, изониазида, циклосерина).

На фармацевтичному ринку Росії є присутнім величезна кількість вітамінних продуктів у вигляді лікарських препаратів і біологічно активних добавок до їжі, які значно розрізняються між собою як по якісному, так і по кількісному складі, а також за формою випуску.

З наукового погляду, немає достатніх критеріїв, щоб обґрунтувати оптимальні дози, використовувані в тім або іншому препараті, а також найбільш ефективні сполучення різних компонентів у полівітамінних комплексах. Не існує рекомендацій з величини дози й кратності її застосування, заснованих на визначенні рівня концентрацій вітамінів у плазмі крові пацієнтів. Лабораторні методи контролю рівня вітамінів у плазмі залишаються недоступними для більшості населення.

У цей час як лікарі, так і пацієнти віддають перевагу вітамінним комплексам, які переважають на фармацевтичному ринку. Як правило, рекомендують препарат, що містить найбільш повний набір вітамінів у дозах від 50 до 100% середньої добової потреби людини в сполученні з мікро- і/або макроелементами.

Існуюча тенденція виробництва полівітамінних і вітамінно-мінеральних комплексів виправдана, з одного боку, поліпшенням якості життя пацієнта - можливістю прийняти всю необхідну добову дозу вітамінів і мікроелементів в одній таблетці, з іншого боку - можливістю комплексного впливу на різні щаблі метаболізму.

Сучасні дослідження, проведені на високому рівні із застосуванням сучасних методик, показали, що використання вітамінно-мінеральних і полівітамінних комплексів не є таким ефективним, як нам це представлялося колись. Пояснюється це можливістю різних видів взаємодії як між самими вітамінами, так і між вітамінами й макро- і/або мікроелементами.

Як показали наші власні дослідження на здорових добровольцях, найбільше повно вітаміни засвоюються з монопрепаратов. Додавання в комплекс інших вітамінів приводить до зменшення усмоктування вітамінів З, В6. Додавання макро- і мікроелементів ще більше погіршує їхнє усмоктування.

На малюнку показана динаміка змін концентрації вітаміну В6 при прийманні його тими самими здоровими добровольцями в одній і тій же дозі (разовий прийом 2 мг) у вигляді монопрепарата, полівітамінного комплексу й вітамінно-мінерального комплексу на тлі коливання ендогенного рівня.

Чітко видно, що величина значення максимальної концентрації при прийманні вітаміну В6 у вигляді монопрепарата істотно перевищує величину значення максимальної концентрації при прийманні в складі полівітамінного комплексу, що, у свою чергу, вірогідно вище значення при прийманні тими ж добровольцями тої ж дози вітаміну в складі вітамінно-мінерального комплексу.

Зроблені розрахунки показали, що площа під кривій “концентрація - час” - параметр, що характеризує кількість речовини, що всмокталася, також найбільший при прийманні вітаміну В6 у вигляді монопрепарата, менший при прийманні у вигляді полівітамінного комплексу й мінімальний при прийманні в складі вітамінно-мінерального комплексу.

З літератури відомі факти подібного роду взаємодій, що погіршують усмоктування або обмін вітамінів в організмі. Так, вітамін З погіршує засвоєння вітаміну В12 з їжі або харчових добавок. Не рекомендується одночасний прийом вітамінів В1 і В12, оскільки цианокобаламин підсилює прояв алергійних реакцій, викликуваних тіаміном.

Однак не можна з наведених прикладів зробити висновок про те, що найбільш доцільним є використання монокомпонентных препаратів, тому що в цей час ізольований гіповітаміноз зустрічається досить рідко (найпоширеніш полігіповітаміноз), а синергизм при ряді сполучень вітамінів між собою й з макро- і/або мікроелементами є доведеним.

Показано, що вітамін З робить дію, що зберігає, на вітамін Е и каротин^-каротин-бета-каротин, захищаючи їх від руйнування вільними радикалами. Вітамін З є протектором редуктазы фолиевой кислоти. Антиоксидантное дія вітаміну Е потенцируется при сполученні з аскорбіновою кислотою, ретинолом, флавоноидами. Вітамін В1 володіє З-Витаминсберегающей функцією й створює більше сприятливі умови для використання вітаміну З ферментними системами організму. Рибофлавін необхідний для перетворення триптофану в нікотинову кислоту й пиридоксин. Біотин - синергист вітамінів В2, В6, А, нікотинової кислоти. Одночасне застосування вітамінів В6, В9, В12 сприяє більше вираженому зниженню рівня гомоцистеина в плазмі крові пацієнтів.

Фізіологічна роль макро- і мікроелементів в організмі людини, а також їхня каталітична функція в реакціях активації провітамінів послужили передумовою для створення вітамінно-мінеральних комплексів, які одержали дуже широке поширення.

У металлоферментных комплексах метал з апоферментом зв’язаний неміцно, і в багатьох випадках один метал може бути замінений іншим. Такі метали прийнятий називати “активаторами” відповідних ферментів. Найчастіше металом, що активує ферменти цього типу, є магній, у ролі синергиста виступає марганець. У ряді ферментних реакцій кальцій і інші земельний^-земельні-луго-земельні метали діють як антагоністи магнію.

З іншого боку, відомо, що навіть незначна кількість іонів таких елементів, як кобальт, нікель, свинець, кадмій, робить каталітична дія на окисне руйнування багатьох вітамінів. Чутливими до ефектів металів є наступні вітаміни: ретинол і його ефіри, тіаміну хлорид, рибофлавін, пантотеновая кислота і її солі, пиридоксина гідрохлорид, аскорбінова кислота і її солі, фолиевая кислота, холекальциферол, эргокальциферол, рутин.

У цей час установлено, що багато мінеральних речовин конкурують один з одним на етапах усмоктування в кишечнику: кальцій - із залізом, міддю, магнієм, свинцем; магній - із залізом, цинком, свинцем; мідь - із цинком, кальцієм, кадмієм; залізо - з кальцієм, магнієм, свинцем, фосфатами, цинком, кадмієм.

Крім того, залізо є антагоністом цинку.

Особливо істотний вплив на усмоктування заліза робить кальцій. При їхньому спільному прийомі засвоєння заліза може знижуватися на 50%, що було встановлено в дослідженні на добровольцях.

Фосфати погіршують усмоктування кальцію, магнію, міді, свинцю.

Кадмій конкурує за усмоктування практично з усіма макро- і мікроелементами, що найбільше часто включаються в комплекси, і є їхнім антагоністом. Усмоктуванню кадмію перешкоджають цинк, мідь, селенів, кальцій. На рівні рецепторів взаємодія цих елементів проявляється антагонізмом: надлишок кадмію приводить до дефіциту цинку, міді, селен, кальцію.

Для оцінки реальної клінічної значимості біологічного синергизма й антагонізму необхідно враховувати, що “конкуренція за усмоктування” позначає наступне: один елемент, у високій концентрації поступивший з їжею й водою, заважає абсорбуватися іншому елементу (у меншій концентрації). Після проходження етапу шлунково-кишкового усмоктування елементи можуть взаємодіяти між собою на біологічному рівні незалежно від взаємодії при абсорбції. Конкуренція може приводити й до синергизму, і до антагонізму за кінцевим результатом фізіологічного ефекту. Як правило, взаємодія лікарських засобів при усмоктуванні розвивається при їхньому одночасному прийомі або якщо інтервал між прийомом лікарських засобів становить менш 2 годин. Взаємодія при усмоктуванні особливо значимо для лікарських препаратів з коротким періодом напіввиведення (основні водорозчинні вітаміни). Виключити цей вид взаємодії практично повністю можна, витримуючи інтервал між прийомом компонентів більше 4 годин.

Систематизація накопичених даних по взаємодії вітамінів привела до створення нової форми випуску, при якій добова доза вітамінів надходить в організм за кілька прийомів.

Такий підхід є раціональним не тільки з погляду взаємодії компонентів, але й з погляду хронофармакологии. Так, відомим є факт, що йод краще всмоктується ранком. Кращим є вечірнє введення вітаміну Д у організм. Максимальне надходження в кісткову тканину кальцію й фосфору також відзначається в другій половині дня.

Нова форма випуску вітамінних комплексів, у якій добова доза необхідних організму вітамінів розділена на 3 прийоми, дозволяє уникнути антагонізму шляхом поділу взаємодіючих компонентів по різних таблетках і, навпаки, підсилити синергизм дії шляхом з’єднання взаємодіючих компонентів в одній таблетці.