Фармакологія й фармація

Застосування дієтичних добавок може бути так само звичайно, як і щоденний прийом полівітамінів з мінералами або ж прийом мегадоз фітотерапевтичних препаратів поряд з рецептурними лікарськими препаратами. Досить часто пацієнти відзначають, що їхній лікар мало, що знає з питань харчування й добавок. Однак у багатьох дослідженнях відзначається, що деякі працівники охорони здоров’я ставляться до добавок більш ґрунтовно.

Одна із груп дослідників провела перехресне дослідження 537 лікарів, медсестер фармацевтів і дієтологів на предмет знань і частоти застосування добавок.1 Середній рівень знань із питань на информированность був від 10 до 20, довірчий інтервал становив від 4 до 10, а середній бал коммуникативности був 1.4 з 4. Основним дефектом був дефіцит знань щодо побічних ефектів, чесність повідомлень щодо побічних ефектів, информированность про те, що пацієнт приймає добавки, без запису про це в медичних документах. Автори прийшли до висновку, що необхідно поміщати більше інформації про добавки в журналах для працівників охорони здоров’я.

Інша група дослідників рандомизировано поширила опросник серед студентів і співробітників факультету State University of New York Health Science Center at Brooklyn.2 Аналіз отриманих даних показав, що хоча багато лікарів запитують своїх пацієнтів щодо застосування альтернативних засобів, багато хто з них не довідуються про їх у довідкових матеріалах.
Ще в одному дослідженні, 655 лікарів, що відповіли на питання щодо лікування 99.8%, документували застосування рецептурних лікарських препаратів, 68% документували безрецептурні лікарські засоби 63% документували дієтичні добавки, але тільки 47% записували дані про фітотерапевтичні препарати й інші засоби комплементарної й альтернативної медицини (complementary and alternative medicine -CAM) і модальностях їхніх діях.3

В 2001 у статті про застосування PA (Physician Assistants - помічник лікаря, фельдшер) і информированности в області CAM, тільки 19% респондентів оцінили свої знання як прекрасні й гарні.4 Оцінка підготовленості як задовільн і погана була в 79% респондентів. Багато респондентів так само самі застосовували методи CAM. PA самі що застосовували CAM, більш охоче рекомендували застосування комплементаной медицини, чим не застосовували. Автори вважають, що необхідно подальше утворення PA щодо безпеки компонентів CAM.

Матеріали й методи дослідження

Була створена схема огляду самостійних працівників охорони здоров’я (Separate health care provider -HCP) і споживачів, у якій використовувалися подібні питання, і застосовувалася шкала Likert для вяснения точок зору. Респондентам так само був запропонований ряд питань щодо ряду найбільше широко застосовуваних добавок, які вважаються засобами сприятливому зниженню в’язкості крові. Були включені питання з відкритим коментуванням, для детального вивчення позитивних і негативних питань пов’язаних з дієтичними добавками не входили в текст опитування. Дослідження було переглянуто й рекомендоване для застосування Institutional Review Board of Nova Southeastern University in Fort Lauderdale (Fla) і Quality Counsel of HealthSouth Sunrise Rehabilitation Hospital in Sunrise, Флорида.
Сто анкет HCP і 106 анкет споживачів були зібрані в період між серпнем 2002 і груднем 2003.

Дев’яносто два відсотки анкет працівників охорони здоров’я були отримані в «Florida Academy of Physician Assistants» у серпні 2002 на літньому симпозіумі на Marco Island, Флорида. Анкети споживачів були отримані від пацієнтів дієтологів і відвідувачів лекцій проведених Healthsouth Sunrise Outpatient Center.

PA були вибрані як об’єкти одержання анкет професіоналів по наступних трьох міркуваннях:
У них їсти можливість одержувати медичну інформацію, включаючи лікарські препарати й добавки.
У них є досить часу задавати й оцінювати питання про добавки у своїх пацієнтів.
Пацієнти менше бояться PA, тому вони більш відкрито обговорюють питання застосування добавок

Результати: Вивчення добавок

Найбільш важлива інформація була отримана з першими питаннями обох опитувань. Існує невідповідність між кількістю HCP, які затверджують, що вони інформовані про застосування дієтичних добавок і даними споживачів про те, що їх про цьому ніколи не запитують.

Пояснюючої це фактором може бути те, що 41% споживачів не було можливість зустрітися з PA. Згідно з даними, отриманим від PA можна дійти висновку, що PA частіше запитують про добавки, чим лікар. Значна кількість (22%) респондентів-споживачів ніколи не зверталося до них із приводу прийому добавок.

Дискусія: вивчення добавок.

Один зі шляхів розв’язати цю проблему, переконатися в тім, що питання щодо застосування безрецептурних продуктів і спеціально відносно дієтичних добавок включений у медичні форми. Ідеально опитати пацієнтів в усній формі щодо вживання цих продуктів.

Дослідження Hensrud і його колегами 200 пацієнтів показало, що 30,5% повідомляло про використання добавок у писемній формі, а 61% повідомляло про їхнє використання в усному інтерв’ю.5 I Імовірно, що коли вони усно опрашивались про біодобавки HCP, можливість відвертої відповіді зростала. Опитування пацієнтів щодо застосування ними медикаментів допомагає так само зруйнувати комунікативний бар’єр для надання оптимальної допомоги. Багато пацієнтів підозрювали, що їх HCP буде критикувати їхній вибір добавок, тому вони нічого не повідомляли.

Ще одне амбулаторне обстеження 500 жінок показало, що фітопрепарати застосовувалися 79% респондентами, причому більше 48% приймало три й більше продукти в день. Шістдесят відсотків жінок не інформувало їхнього лікаря щодо їхньої фітотерапії.6

Багато ХТО HCP неохоче запитують пацієнтів про застосування добавок, тому що багато працівників охорони здоров’я побоюються, що в них немає достатніх знань, щоб відповісти на це питання адекватно. Це приводить до ситуації, яку можна позначити, як «Не запитаєш, не скажу.”7. Для того, щоб заохотити пацієнтів обговорювати застосування CAM, повинні бути в неупередженій манері початі дослідження подібно іншим OTC, таким як аспірин.

Результати» «За й проти застосування добавок»

Вісімдесят чотири HCP відповіли, що вони запитують про дієтичні добавки, застосовують їхній час від часу або щодня. Добавки рекомендуються 78 відсотками регулярно або періодично. Про часті побічні реакції повідомляли тільки 5% із всіх HCP, тоді як про часті позитивні результати повідомляли 18% респондентів.

Дискусія: «За й проти застосування добавок»

Гастроинтестинальный дистресс був найбільш частою скаргою споживачів. З анекдотичних повідомлень не є незвичайним бачити пацієнтів, яким була призначена лікування по поду скарг які виникли в результаті споживання таких продуктів як вітамін C, цинк, залізо, вітаміни групи B, альфа липоевая кислота й ін. Ці продукти часто приймаються натще, а якщо їх уживають разом, це може підсилити їхню дратівну дію. Гастроинтестинальные скарги можуть спонукати HCP до одержання відомостей про застосування всіх безрецептурних лікарських засобів.

Результати: Добавки /медикаментозні взаємодії

Вісімдесят шість відсотків HCP уважають себе «помірковано або добре інформованими» з питань добавок. В одному з «опросников», їм було запропоновано зі списку добавок вибрати медикаменти, які володіють антикоагуляционным властивостями. Зі списку в дев’ять добавок, в усіх з яких були антитромбоорбразующие властивості, жоден респондент у всіх випадках не зробив правильний вибір. Тільки 45% вибрало вітамін E, що був найбільш відомим продуктом. У сполученні з 56% споживачів, які не мають поняття про добавки з дією, що антизгортає, ці дані звучать тривожно.

Дискусія: Добавки /медикаментозні взаємодії

Споживачі, які приймають такі медикаменти, як аспірин і рецептурні антикоагулянти типу варфарина, повинні бути інформовані про те, що в них можуть бути проблеми пов’язані з OTC.

Дослідження щодо надлишкових синців і кровотеч часто дають позитивні результати. У такому випадку може бути розумно порадити зменшити або виключити прийом цих безрецептурых препаратів і подивитися, як це вплине на наявну симптоматику. Документація вашого досвіду в медичних записах і радах пацієнтові допоможе застосовувати ці продукти належним чином.

Важливо так само стежити за літературою. Недавно у Великобританії Комітет з безпеці лікарських засобів повчив п’ять повідомлень тім , що споживання журавлинного соку з високим рівнем INR і кровотеч у пацієнтів, що одержували лікування варфарином.8 Точна причина цього феномена обговорювалася, тому що це може бути пов’язане з неадекватним рівнем споживання вітаміну K і конкурентним застосуванням антибіотиків, які зменшують синтез вітаміну K.9 У тому випадку якщо журавлинний сік є сприятливим чинником, механізм його дії реалізується через флавоноиды гальмуючі ферменти цитохома P-450. Дотепер ми знали, що продукти з журавлини в будь-якій дозі не принесуть шкоди, регуляція їхнього споживання може бути рекомендована пацієнтам получающим терапію варфарином.

І навпаки, популярна серцево-судинна добавка Co10 має структуру дуже подібну з вітаміном K, тому що вона має ефект прискорювальне згортання. У деяких випадках повідомлялося про зниження кількості INR після початку терапії Co10, навіть у дозах нижче 30 mg.10

Незважаючи на те, що фармацевти повинні бути частиною мережі безпеки від медикаментів і добавок, у цій мережі дотепер є «діри» які професійні фармацевтичні журнали прагнуть закрити.11 У відкриваючі очі дослідженнях 1999, Consumer Reports послав схованих покупців в 25 аптек у шести штатах з метою купити Ginkgo biloba у той час як їм був виписаний і варфарин.

Покупців, які купували обидва продукти, попросили поговорити з фармацевтом і обговорити питання прийому варфарина.

Жоден фармацевт не застеріг жодного з покупців відносно одночасного прийому варфарина й гинкго билоба, якщо його про цьому спеціально не запитали. Навіть коли їх запитали, тільки п’ять фармацевтів (20%) застерегли проти цієї потенційно небезпечної комбінації.12

Дотепер ще залишається загальноприйнятою практикою для HCP не приділяти якого або уваги дієтичним добавкам, уживаним пацієнтом у такій мері, у який це робиться відносно рецептурних препаратів. Іншим прекрасним прикладом, є звіробій (St. John’s wort), що часто приймають, щоб полегшити стан при легкій депресії. Принаймні 63 медикаменту й добавки взаємодіють із цією рослиною. Найбільш відомі з них включають медикаменти проти ВИЧ, бензодиазепины, серцеві гликозиды, препати проти відторгнення тканин, варфарин, звичайні антибіотики, оральные контрацептивы, розповсюджені засоби хіміотерапії, наркотики й інші інгібітори зворотного захоплення серотонина.13

Результати: Енергетичні добавки

На питання про те, наскільки часто HCP пацієнти запитують про добавки снижающих вагу, 64% відповіло, що це має місце іноді або навіть часто. Тільки 14% ніколи не запитували про таких агентів як эфедра й ксенадрин (xenadrine). Двадцять відсотків покупців відповіли, що вони застосовують які або засобу для зниження ваги, але дуже імовірно, що ці дані можуть бути вище в пацієнтів молодше 56 років. Коли споживачів запитали, чи знають вони про небезпеки споживання цих продуктів, 15% не було відомо про який або небезпеки.

Дискусія: Енергетичні добавки

У квітні 2004, Федеральне агентство США по контролі за медикаментами й харчовими продуктами (U.S. Food and Drug Administration) пролонгувало дозвіл застосування эфедры, так само відомої як «ma huang» у складі добавок одержуваних за замовленням. Інший продукт, відомий як гіркий апельсин (Citrus aurantium) містить стимулюючий засіб відоме як синефрин (synephrine), речовина хімічно подібне з адреналіном і эфедрином. Хоча це й не доведено, можна пророчити, що цей продукт, особливо в сполученні з кофеїном, може підвищувати ризик серцево-судинних нападів, так, як це викликає эфедра, а так само грейпфрутовий сік, містить 6′,7′-dihydroxybergamottin, що ингибирует процес метаболізму медикаментів системою цитохрома P-450, що може привести до взаємодій добавка/медикаментозний засіб.14

Кофеїн є звичайним стимулятором серед “енергетичних” продуктів. Він часто схований у трав’яних формах типу гуараны, коли, горіхів коли, bissynut, какао, маті й різні згаданих чаях.15 За даними досліджень «Basic Research» популярна добавка Zantrex-3 містить дозу кофеїну кава, що перебуває в чотирьох чашках.16

Результати: Остеопороз і Остеоартрит

HCP було задане питання: «при яких захворюваннях добавки були найбільш ефективні». Тому що найбільше часто зустрічаються остеопороз і артрит, добавки кальцію й глюкозоамина так само найбільше часто рекомендуються, але практична рада повинен даватися обережно. Один з покупців сказав, що його лікар первинної ланки назвав глюкозоамин/хондроитин «чаклунством» коли він довідався про його застосування, а два роки через він рекомендував його регулярно у своїй практиці. Наступні дослідження й свідчення очевидців звичайно змінюють звички HCP щодо рад своїм пацієнтам.

Один з PA відзначив у своєму опроснике, що сприйняття пацієнтом позитивних результатів може зв’язуватися із природним дозволом цієї проблеми. Це важливе міркування, тому що сприйняття ефекту плацебо перевершує ефект, що ми одержуємо без лікування.17

Дискусія: Остеопороз і Остеоартрит

В останньому огляді Кохрана (Cochrane), двоє дослідників проаналізували дані про 16 рандомизированных контрольований исслдеованиях глюкозоамина. Ця добавка продемонструвала гарні резульаты в 12 з 13 досліджень у які глюкозоамин рівнявся із плацебо.18

Національний центр Комплементарної й Альтернативної медицини (National Center for Complementary and Alternative Medicine), частина інституту здоров’я, провів дослідження Глюкозамин/Хондроитин Артрит.
Це рандомизированное, подвійне -сліпе, плацебо-контролирует дослідження, у ході якого паралельно обстежено більш ніж 1,500 людей в 11 центрах по всій країні, починаючи від квітня April 2000. Очікуване закінчення планується до кінця листопада 2005. Очікується, що результати будуть дуже корисні для розробки наукових і індивідуальних рекомендацій для HCP’и наступних досліджень на основі субоптимальной методології.

Люди з алергією до молюсків повинні уникати прийому продуктів глюкозоаминов доти, поки дані глюкозоамины не будуть вироблятися з їхніх оболонок. У недавніх дослідженнях доведена асоціація загострення астми з добавками на основі глюкозоамина-хондроитина. Діючим компонентом, що викликає астму може бути хондороитин, тому що в пацієнта відзначений повторний напад хрипів під час під час розкриття акули на уроці билогии в школі, а хондроитин є складовою частиною акулячого хряща.19 Побоювання, що глюкозоамин сприяє підвищенню змісту глюкози в крові, не підтверджені контрольованими дослідженнями.20

Результати: Харчування костей

Кальцієві добавки
Стали одними з п’яти добавок, які найбільше часто рекомендуються працівниками охорони здоров’я й приймаються споживачами. Карбонат кальцію у формі Tums і Rolaids рекомендувався 29% опитаних HCP.

Дискусія: Харчування костей

На ринку представлено два основних кальцієвих продукти карбонат кальцію й цитрат кальцію. Тому що ці продукти не містять вітамін D, це не може бути оптимальним для пацієнтів, споживання вітамінів якими неадекватно.

Адекватне щоденне споживання вітаміну становить приблизно 600 МЕ (IU) (15 мкг) для людей старше 70 років; хоча багато експертів уважають, що воно може бути вище. Майже не можливо відповідати всім потребам на підставі тільки дотримання дієти. У цій справі може допомогти знаходження на сонце, але на утворення вітаміну D можуть вплинути багато факторів, наприклад, застосування противосолнечных екранів, хмари, зміг і ін. На додаток до цього, стара шкіра ефективно не конвертує сонячні ультрафіолетові промені в активну форму вітаміну D а старіючі бруньки можуть так само обмежувати цей процес.21

В 2003, дослідження групи з більш ніж 2,500 людей старше 65 років виявило, що призначення добавок з вітаміном протягом п’яти років знижує частоту переломів на 22%, а частоту переломів у типові для остеопороза на 33%.22

Цитрат кальцію, імовірно, має чудову биодоступность у порівнянні з карбонатом кальцієм і він не повинен прийматися з їжею. Він всмоктується краще, ніж карбонат кальцію приблизно 22% - 27%, при прийманні натще або разом із прийомом їжі. Цитрат кальцію ймовірно так само підвищує рівень паратиреоидных гормонів більш ніж на 50% у порівнянні з карбонатом кальцію, що допомагає зменшити пов’язану з віком втрату костей.23

Результати: Продаж добавок в офісі

Приблизно вісімдесят п’ять відсотків HCP і 83% покупців або не згодні або ж у певній мері негативно ставляться до продажу добавок в офісі лікаря, уважаючи їхній продаж неприйнятної.

Дискусія: Продаж добавок в офісі

По рекомендаціях Американської медичної асоціації (AMA) 1990 г лікарям забороняється продаж будь-яких продуктів з метою одержання прибутку. Відповідно до доповіді ради AMA по Етичних, Судових Юридичних питаннях, продаж таких медикаментів в офісі, створює фінансовий конфлікт інтересів, підвищує ризик надання тиску на пацієнтів і загрожує зменшити довіру лікареві й порушити перше зобов’язання лікаря: служити інтересам своїх пацієнтів більше, ніж власним. Хоча ці рекомендації й не мають, якого або легальну ваги, вони несуть етичне навантаження для професіоналів.24 Американська дієтична асоціація (American Dietetic Association) в 2002 так само створила рекомендації для своїх членів у рамках Етичного Кодексу за рекомендацією й продажами добавок.25

Результати: Знання й Час

Вісімдесят шість відсотків HCPs відчувають обмежену або ж значну информированность по питанню добавок. Результати обстеження споживачів показали, що 39% з них були обмежені задоволені або дуже задоволені знаннями своїх HCP в області добавок.

Дискусія: Знання й Час

Нам так само стало зрозуміло з інших коментарів споживачів, що час в офісі дуже обмежено, а питання про добавки не ставляться до категорії пріоритетних. Навіть якщо HCP знає більше по цьому питанню, чим вони припускають, то якщо пацієнт спеціально не цікавиться, а працівник охорони здоров’я не запитує, від такого порушення комунікації страждають обидві сторони.

Статистика досліджень

Середній вік HCP склав was 42. Середня кількість років практики було 12; 55% були чоловіка й 46% жінки. Середній вік споживачів був 56. Середня кількість років уживання добавок було 13; 68% були жінки й 32% чоловіка.

Необхідно більше утворення

Будь-яке дослідження має ряд потенційних вад, а цей проект не був виключенням. Незважаючи на те, що більшість професійних досліджень проводилися в присутності дослідника, для того що б пояснити будь-які питання, шість анкет були отримані по факсу, тому які або ніякі пояснення якщо буде потреба були неможливі.

Респонденти для цих досліджень вибиралися самостійно, що могло вплинути на результати, тому що ті, хто хотів відповідати, були більше утворені в даному питанні. Шістдесят чотири відсотки обстежених HCP самі приймали добавки, що могло вплинути на зміст їхніх розмов з пацієнтом.

Питання щодо рейтингу професіоналів, яких респонденти вважали найкращим джерелом інформації про дієтичні добавки, чотири опитаних провели обернено пропорційне ранжирування, можливо, вони неправильно прочитали питання. Крім того, могло мати місце завищення рейтингу дієтологів, тому що робив питання дієтолог.

Результати досліджень показали, що HCP мали потребу в додатковому утворенні в області добавок, щоб поліпшити комунікацію пацієнтів в області дієтичних добавок. Дослідження в цьому напрямку цікаві, але проведення їх не завжди можливо на практиці, через зайнятість HCP.

Професійні журнали публікують більше статей з питань комплементарної медицини, про що свідчать безліч джерел що приводяться CAM у базі даних PubMed.26 Американська Асоціація Клінічних Ендокринологів прийняла це в увагу, коли формувала «Nutrition Guidelines Task Force» . У цих рекомендаціях дані характеристики безлічі дієтичних добавок і засновані на доказах резюме, щодо показань призначенню, для того щоб допомогти членам асоціації в наданні допомоги пацієнтам.27

Загалом, необхідно більше даних для забезпечення безпечного, ефективного застосування дієтичних добавок. Найкращий шлях для досягнення цієї мети - утворення працівників охорони здоров’я першої ланки, тому що саме вони можуть передати належну інформацію своїм пацієнтам.

Nancy Spaulding-Albright нутрицевт і дієтолог в HealthSouth Sunrise Rehabilitation Hospital в Sunrise,Флор. І керівник медичної наукової програми College of Allied Health and Nursing of Nova Southeastern University in Fort Lauderdale,Флорида.