Фармакологія й фармація

Erik R. Dubberke, MD, Victoria J. Fraser, MD Erik R. Dubberke, MD, Victoria J. Fraser, MD, Washington University School of Medicine, St Louis Infect Med 21(11): 544-556, 2004. © 2004 Cliggott Publishing, Division of CMP Healthcare Media Posted 01/20/2005 http://www.medscape.com/viewarticle/494369 Абстракт Головними факторами, що приводять до збільшення антимікробної резистентності бактерій є недостатній контроль інфекцій і неправильне застосування антибіотиків. Оскільки ці фактори відомі повинна застосовуватися спеціальна стратегія використання антибіотиків, що може запобігти. Ця стратегія включає обмеження застосування антибіотиків, комбіновану терапію. Ця стратегія включає й обмеження застосування антибіотиків і курсове їхнє застосування. На результат циклічної програми впливають багато факторів: вибір антибіотиків для проведення курсу лікування. Порядок застосування антибіотиків. Тривалість кожного курсу лікування залишається невідомої й тривалість кожного такого курсу, повинна бути відрегульована відповідно до конкретних умов. Введення Зустрічальність інфекцій викликуваних антибиотикорезистентными бактеріями зростає в усьому світі з кожним днем. Інфекції викликані антибиотикорезистентными бактеріями підвищують витрати на охорону здоров’я, захворюваність і смертність.[ 1-3] Існує безліч причин пояснюючу цю тенденцію: підвищення ваги захворювань у госпіталізованих пацієнтів, більше часте застосування інфікованих приладів і процедур, що інфікують, наявність иммунологически скомпрометованих пацієнтів у суспільстві й у стаціонарах.[4] Однак, головним фактором підвищення кількості сталих-антибіотико-стійких бактерій є зростання застосування антимікробних препаратів і особливо підвищення частоти застосування антибіотиків широкого спектра дії.[4] Першим кроком до запобігання зростання частоти резистентності є є ефективна полтика контролю за інфекціями й поліпшення антимікробного керівництва.[2] Незважаючи на те, що політика контролю над інфекціями не може ефективно запобігти резистентності, вона необхідна для зниження поширеності поширення антибиотикорезистентных бактерій.[2] Миття рук найбільш важливий метод запобігання інфекцій.[5] Воно запобігає інфекціям внаслідок зниження контамінації медичних приладів використовуваних для маніпуляцій і шляхом запобігання переносу потенційно вірулентні й резистентні інфекції від людини людині.[6] Оптимізація контролю над інфекціями шляхом недорогих освітніх процедур привела до зниження кількості так званих вентиляторних пневмоній і катетерных кров’яних інфекцій.[7,8] Політика контролю над інфекціями може допомогти запобігти горизонтальному поширенню резистентних інфекцій через ранню ідентифікацію й належну ізоляцію.[9] Профілактичні заходи так само можуть знизити поширення інфекцій тому що колонізація може передувати поширенню інфекцій викликаних резистентними бактеріями.[10] Другому важливим необхідним компонентом запобігання й зменшення виникнення резистентних патогенов є антимікробне керівництво. Багато досліджень показали що приблизно в 50% випадків застосування антибіотиків нераціонально.[11,12] Надлишкове й нераціональне застосування антимікробних засобів приводить до сильного селективного тиску яке сприяє виникненню антибиотикорезистентных патогенов. На додаток до обмеження нераціонального застосуванню антибіотиків, антимікробне керівництво включає оптимізацію вибору, селекції, дозування й тривалості антимікробної терапії з метою профілактики й лікування інфекцій. Така оптимізація часто можлива відносно окремих пацієнтів, але більш важко внедрима на популяционном рівні. Застосування тільки одного класу антибіотиків при лікуванні даної популяції, незважаючи на оптимальні підходи до лікування, може приводити до селекції резистентних мікроорганізмів у цій популяції. Чергування або ротирование антибіотиків усередині або між класами, знижує селективний тиск на мікроорганізми й порушує механізми формування резистентності до певного антибіотика,що може бути важливим методом з популяционной точки зору антимікробним рукводством. Хоча циклічне застосування виглядає многообещающе, оптимальний метод циклічного застосування антибіотиків невідомий і перш ніж впровадити програму «циклирования» повинні бути враховані багато факторів. Антимікробна резистентність Бактерії живуть у высококонкурентной середовищу, що заохочує можливість швидкої пекла- птации спрямованої на виживання. Тому не дивно, що бактерія виробляє механізми, які можуть приводити до неефективності справжніх і ще тільки віртуально існуючих
антибіотиків. Застосування антибіотиків сприяє появі врожденно резистентних організмів, резистентних популяцій і серед інших видів чутливих організмів і спонтанних мутацій, які сприяють резистентності.[2] Для того, що б оптимізувати застосування антимікробних препаратів з метою запобігання формування резистентності, необхідно бути знайомим з механізмами, які роблять бактерію резистентної. Існують три глобальних механізми за допомогою яких бактерія здобуває фенотип резистентний до антимікробних препаратів: Ушкодження мішені для антимікробних засобів. Ушкодження антимікробного засобу. Попередження надходження антимікробного засобу до мішені. Організми, які мають уроджену стійкість до певних антимікробних препаратів споконвічно мають антигенні детермінанти необхідними для прояву властивості резистентності, однак високий рівень спонтанних мутацій і можливість придбання таких властивостей ДНК шляхом коньюгации, трансдукції й трансформації уможливлює придбання резистентності раніше чутливими бактеріями. Деякі механізми стійкості здобуваються відносно просто; наприклад, необхідні дуже невеликі зміни для модифікації ДНК гиразы й топоизомеразы (gyrase і topoisomerase) і придбання стійкості до флюорохинолонам.[13] Інші механізми дуже складні й вимагають участі багатьох генетичних елементів, таких як комплекси van A і van B пов’язані з резистентністю энтерококков до ванкомицину.[14] Шляхи, якими організм буде розвивати стійкість до антибіотиків різні, а час може бути дуже різним. Цей процес дуже складний і залежить від конкретних взаємин організм - ліки. Ці фактори включають істотну летальну активність антибіотика проти організму, потенціал антибіотика відносно формування резистентності, здатність організму мутировать підтримуючи функціональні можливості, близькість інших особин обладающих переданими факторами резистентності, можливості організму экспрессировать фактори стійкості після того, як вони придбані.[15] Через ці складні взаємини, пророчити коли організм стане стійким до даного антибіотика й протягом якого часу, може бути дуже важко. Повинні прийматися в увагу так само ефекти, які робить антибіотик на інші організми (крім тих, які нас цікавлять.) Tак контроль над спалахом викликаною широкого спектра β-лактамазопродуциирующих видів клебсиел за допомогою цефалоспорина був втрачений в -нью-йоркском госпіталі. Ця ефективність була знижена частотою β-лактамной резистентності в організмі, що цікавить нас,, і вона була асоційована з підвищенням частоти застосування карбапенема й резистентністю до карбапенемам серед изолятов Pseudomonas.[16] Тоді як дослідження циклічного застосування були сконцентровані на застосуванні агентів ефективних проти грам -негативних мікроорганізмів, таких як цефалоспорины третього покоління, ми повинні враховувати ефект який мали ці мікроорганізми у відношенні інших резистентних організмів таких як ванкомицин - резистентні энтерококки. [17] У тому випадку, якщо фактор резистентності присутня в бактерії, так само важко пророчити наскільки довго ця детермінанта буде існувати після того як селективний вплив антибіотиків припиниться. Детермінанта резистентності яка обкладає мікроорганізми важкою «метаболічною даниною» має меншу тенденцію до персистированию, навіть коли вплив антибіотиків припиняється. З іншого боку, якщо ця детермінанта локалізована в плазмиде із множинними детермінантами, ререзистентность може персистировать настільки довго наскільки довгостроково існує селективний тиск створюване іншими антибіотиками. І навпаки, як це продемонстриовано на прикладі пеніцилін резистентних пневмококів, при зростанні застосування макролидов резистентність до певних антибіотиків може зникнути в міру того, як дані антибіотики рідше застосовуються.[18] Під час розробки стратегії оптимального застосування антибіотиків стаціонарним хворим, повинне враховуватися застосування антибіотиків поза госпіталями. Це питання включає сільськогосподарське застосування й практику застосування в суспільстві. Сільськогосподарське застосування антибіотиків проявляється у вигляді розвитку ванкомицин - резистентних энтерококков у Європі й хинолон -резистентних штамів Campylobacter у США.[19,20] Суспільна практика призначення антибіотиків продемонструвала свій вплив на стійкість звичайних бактеріальних патогенов. Установи тривалого перебування виявили себе як резервуар антибіотико-резистентних патогенов.[21,22] Всі наведені вище фактори асоційовані з антимікроб