Фармакологія й фармація

Трофічні виразки - часте ускладнення варикозної й посттромботической хвороб нижніх кінцівок. Виразки венозної природи займають лідируюче місце (понад 70%) серед різних причин виразкової поразки гомілок , а їхнє лікування представляє значні труднощі [3].

У загальноприйнятому комплексі лікувальних заходів, що включає обов’язкову эластическую компресію, дотримання лікувально-охоронного режиму, застосування системної фармакотерапії, фізіотерапевтичних процедур, хірургічний корекції порушеного венозного відтоку, особливу роль грає місцеве лікування . Його основним завданням є ретельна санація або повне загоєння виразки. Із цією метою застосовують різні місцеві фармакологічні лікарські засоби, сучасні раневые покриття або готові пов’язки з лікувальними властивостями, що відповідають стадії раневого процесу. Найпоширенішим і доступним по своїй простоті й економічних витратах методом, незважаючи на властиві йому недоліки, служить лікування трофічних виразок під пов’язкою з попереднім нанесенням на неї того або іншого лікарського засобу. За останні піввіку число препаратів для місцевого лікування істотно збільшилося, але строки загоєння виразок у більшості пацієнтів становлять у середньому близько 2-3 місяців, у ряду хворих вони не гояться роками, а частота рецидивів при консервативному лікуванні досягає 60-70% [6].

Недостатня ефективність застосовуваних у цей час лікарських засобів і методів лікування трофічних виразок обумовлена, з одного боку, неможливістю в ряді випадків по об’єктивних причинах усунути патологічний вено-венозний рефлюкс і флебогипертензию, як основні гемодинамические передумови виникнення виразок. З іншого боку - наслідком неадекватного примененния препаратів: або маловлияющих на плин раневого процесу (мазь Вишневського) або, навпаки, що гнітять його (гормональні мазі). У ряді випадків - це результат хаотичного, шаблонового використання лікарських засобів без обліку стадії раневого процесу. Розповсюдженою помилкою представляється тривале применениекакого-або одного «дуже ефективного» засоби, що пролонгує процеси регенерації на багато місяців [2]. Крім того, застосування традиційних лікарських засобів з односпрямованою дією часто виявляється малоефективним. Наприклад, гіпертонічний розчин сприяє відтоку экссудата, розчин диоксидина робить антимікробну дію, ферменти - некролитическое. Тим часом відмінною рисою венозних виразок є полиморфность морфологічних змін, тобто на виразковій поверхні одномоментно можна спостерігати явища запалення, некрозу, грануляції й елементи эпителизации. Це робить виправданим застосування комбінованих препаратів, що володіють разнонаправленным дією на раневой процес. Інакше кажучи, запорукою успіху в місцевому лікуванні венозних виразок є диференційоване використання засобів, що впливають на різні сторони патологічного процесу. Так, для виразок, у клінічній картині яких превалюють ознаки некрозу й запалення (I стадія раневого процесу), місцеві лікарські засоби повинні мати знеболюючу дію, видаляти надлишковий экссудат, сприяти очищенню від гною й некротических тканин при одночасному придушенні мікрофлори й стимуляції репаративных процесів.

В II-III стадіях раневого процесу (розвиток грануляційної тканини й эпителизация) застосовувані препарати повинні захищати виразкову поверхню від вторинного інфікування й стимулювати процеси репарації. Поряд з добре відомими препаратами багатоцільової дії (мазі на гідрофільній основі, аерозолі, піни, гелі) для лікування венозних виразок останнім часом добре себе зарекомендував комбінований препарат Ацербин , вироблений фармацевтитческой компанією «Монтавит» (Австрія).

У країнах Західної Європи він застосовується з 1960 року у вигляді мазі й розчину, у Росії зареєстрований у вигляді розчину в 2002 році. Випускається у флаконі обсягом 80 мол з насадкою, що розпорошує, а також у пластиковій сулії обсягом 1000 мол. У цей час проходить реєстрацію нова форма препарату - крем. Розчин Ацербина являє собою бесцветнуюжидкость без заходу, містить пропиленгликоль, бензойну, саліцилову і яблучну кислоти на водній основі, які й визначають його основні властивості. Насамперед Ацербин є некролитическим препаратом, сприяє очищенню виразкової поверхні від некротических тканин і фібрину під дією саліцилової кислоти. Бензойна кислота робить антибактеріальне й фунгицидное дію, яблучна - сприяє утворенню грануляцій і прискорює эпителизацию [4,5,7].

Матеріали й методи

Нами була проведена клінічна апробація препарату Ацербин при амбулаторному лікуванні венозних виразок в 40 хворих протягом одного місяця.

Метою иследования з’явилося вивчення впливу Ацербина на очищення виразкової поверхні від гною й некротических тканин, плин репаративных процесів, швидкість загоєння, визначення ефективності й можливості його застосування на різних стадіях раневого процесу. Вік пацієнтів (2/3 з них - жінки) варіював від 35 до 78 років. Площа виразкового дефекту в більшості пацієнтів коливалася від 2,5 до 14 див 2 і в середньому була дорівнює 8,7 див 2 , при цьому строки існування виразки до початку лікування склали 3-4 місяці. У двох пацієнтів виразки були площею 20,5 і 30 див 2 із тривалістю виразкового анамнезу відповідно 1 і 3 роки. При цьому в 60% хворих (24 чоловік) виразки носили рецидивирующий характер. Причиною виникнення трофічних виразок у гнітючого числа хворих (29 чоловік) була довгостроково існуюча, у середньому близько 18 років, варикозна хвороба нижніх кінцівок, тривалість посттромботической хвороби - близько 9 років. В 18 пацієнтів у клінічній картині переважали явища запалення, були гнійний^-гнійний-фібринозно-гнійний наліт, рясна экссудация, у той же час спостерігалися одиничні ділянки блідих дрібнозернистих грануляцій. В 10 -ти людина в прилягаючій до виразки зоні були виражені явища индуративного целлюлита, в 6 - екзематозного дерматиту. Всі пацієнти цієї групи відзначали виражений у тім або іншому ступені болючий синдром, для купирования якого 8 з них приймали анальгетики або НПВП. В 22 пацієнтів переважали II-III стадії раневого процесу. На тлі грануляційної тканини, частково выполняющейязвенную поверхня, відзначалися крайова або островковая эпителизация, на окремих ділянках - нальоти фібрину, помірна экссудация. При цьому в ряду хворих також була поразка периульцерозных тканин: у вигляді целлюлита в 6 хворих і дерматиту в 8 пацієнтів. Як контрольна група використовували результати раніше проведеного стандартного місцевого лікування 62 хворих [1] за допомогою мазей метилурациловой, левосин, левомеколь, диоксиколь.

Клінічну ефективність препарату оцінювали на підставі візуального контролю виразкової поверхні в процесі лікування, по зміні її площі й глибини, строків загоєння, суб’єктивним відчуттям пацієнтів.

Методика лікування

Всім пацієнтам перед нанесенням Ацербина проводився туалет виразкової поверхні й передлежачих до неї шкірних покривів мильним розчином 1-2 рази в тиждень, розчинами антисептиків (хлоргексидина або мирамистина) щодня. У випадках переваги гнійно-запальних процесів і рясної экссудации перев’язки проводили 2-3 рази в день. При цьому Ацербин застосовували у вигляді пов’язок зі стерильних серветок, просочених його розчином. В II і III стадіях раневого процесу - 1 раз у день шляхом розпилення препарату за допомогою спеціальної насадки. Після заповнення виразкового дефекту грануляційною тканиною - 1 раз в 2 дні. Зверху накладалася стерильна марлева пов’язка. Під час дослідження всі пацієнти застосовували эластическую компресію нижніх кінцівок у вигляді бинтування в I-II стадії раневого процесу або компресійного трикотажу (3 клас) на стадії эпителизации. Крім того, в 3 пацієнтів з индуративным целлюлитом виникла необхідність у призначенні системної антибактеріальної терапії й в 8 хворих з екзематозним дерматитом - застосування гормональних мазей і антигистаминных препаратів.

Результати й обговорення

У результаті проведеного клінічного дослідження виявлений позитивний вплив Ацербина на репаративные процеси у всіх пацієнтів . Разом з тим були відмінні риси його застосування залежно від стадії раневого процесу. Серед 18 пацієнтів з переважною картиною гнійно-запальних змін в області виразки (I стадія раневого процесу) застосування Ацербина в перші 2-3 дні трохи підсилювало болючі відчуття в рані відразу після перев’язки, але онихорошо купировались місцевим застосуванням холоду протягом 2 годин. Надалі під час перев’язки в ряду пацієнтів відзначалося лише невелике печіння, що проходило самостійно. Раневая поверхня швидко очищалася від фібрину й некротических тканин, які розм’якшувалися, здобували гелеобразную консистенциию,, що видаляється легко при туалеті виразкової поверхні. У міру очищення регресували процеси запалення в рані. Про це свідчили зменшення экссудации й зміна характеру відокремлюваного (від мутного серозно-гнійного в прозоре серозне), поява яскраво-червоних дрібнозернистих грануляцій, зменшення ознак индуративного целлюлита без додаткового лікування (за винятком 3 пацієнтів). Тенденція переходу в II-Ю стадію раневого процесу намечалась із третього дня лікування й у цілому завершувалася на 3-4 дні раніше, ніж при стандартній терапії. Усього в цій групі за один місяць лікування виразки зажили в 4 хворих, розмір виразкового дефекту зменшився вдвічі в 3 -х хворих, на 1/3 - в 5. Площа залишилася колишньої, але при цьому виразка стала поверхневої, заповнилася грануляційною тканиною в 4 пацієнтів. У двох випадках пацієнти порушували регламент перев’язок, нерегулярно відвідували лікаря для контролю лікування, наслідком чого з’явилася відсутність клінічно значимої динаміки в плині раневого процесу (табл. 1).

Застосування Ацербина в II-III стадіях раневого процесу переносилося добре, що виникає в ряду хворих короткочасне почуття печіння в рані швидко проходило самостійно. Під впливом Ацербина відзначалося зменшення набряклості й гіперемії тканин в області виразки. На цьому тлі утворення яскравих соковитих грануляцій одночасно супроводжувалося вираженої крайовий эпителизацией, спостережуваної вже з 10 -го дня лікування. Із цього моменту, після заповнення всієї виразкової поверхні грануляційною тканиною, частоту перев’язок з Ацербином зменшували, проводили не частіше одного разу в 2 дні. Це було обумовлено утворенням склоподібних гіпергрануляцій в 4 -х пацієнтів і «підсушування» виразки в 5 -ти хворих, що негативно позначалося на процесах регенерації. Повне загоєння в цій групі произошлоу 12 пацієнтів, скорочення площі виразки вдвічі - в 4 -х, на 1/3 - в 3 -х хворих. Незмінним розмір виразки залишався в 3 -х пацієнтів з первісним розміром виразки більше 14 див 2 , але при цьому до кінця лікування в них були виражені крайова эпителизация, грануляції, частково або повністю заповнюють виразковий деффект, були відсутні ознаки запалення. Слід зазначити також, що в 8 пацієнтів з наявним до початку дослідження екзематозним дерматитом, під впливом Ацербина в перші п’ять днів лікування відзначалося посилення сверблячки, гіперемії. Призначення антигистаминных препаратів системно й гормональних мазей місцево на область ураженої шкіри навколо виразки купировало прояву дерматиту, і надалі дало можливість продовжити лікування без скасування препарату. Серед пацієнтів з неускладненими виразками побічних явищ не спостерігали. У цілому через місяць лікування виразки зажили в 16 (40%) пацієнтів (мал. 1).

Для порівняння: при стандартному місцевому лікуванні, проведеному протягом двох місяців, удалося досягти загоєння лише в 21% хворих. Крім того, під впливом Ацербина без додаткової терапії вдалося купировать явища гострого индуративного целлюлита майже в 80% пацієнтів. При стандартному місцевому лікуванні протягом 2 місяців це було можливим лише в 14,6% випадків (мал. 2). Слід зазначити зручність застосування препарату завдяки спеціальній насадці, що розпорошує, що істотно скорочує час перев’язки, сприяє ощадливій його витраті (один флакон на місячний курс лікування).

Висновок

При виборі лікарського засобу для місцевого лікування венозної трофічної виразки в повсякденній практиці перевага віддається відносно недорогим, доступним і ефективним препаратам, які можуть використовуватися на різних стадіях раневого процесу. Проведене клінічне дослідження показало, що одним з таких засобів є Ацербин, що ефективний при лікуванні венозних виразок на будь-якій стадії раневого процесу. Його застосування в I стадії сприяє скороченню строків лікування й переходу в стадію грануляції на 3-4 дні раніше в порівнянні зі стандартним лікуванням. В II-III стадії доцільність його застосування обумовлена прискоренням утворення грануляційної тканини й эпителизации при мінімальних економічних і тимчасових витратах. Щодо невеликий клінічний досвід не дає нам підстави робити остаточні висновки про всі можливі варіанти використання цього препарату у флебологической практиці. Унікальний склад і різноманіття механізму дії дає підставу розширити область його застосування, зокрема, для профілактики нагноєння післяопераційних ран у зоні трофічних порушень, пересадженого аутодермального шматка й ін. Для широкого впровадження в повсякденну практику необхідно подальше його вивчення.