Фармакологія й фармація

Біль - головна ознака багатьох хвороб. Один з головних механізмів болючої реакції - розвиток запалення. При цьому в ураженому місці виділяється безліч речовин, які мають дратівний вплив на рецептори. Людина відчуває біль. Для зняття болючих синдромів різної локалізації призначаються протизапальні препарати.

Боротьба за перші рядки в рейтингу нестероидных (негормональних) протизапальних засобів (засобів, що володіють знеболюючим, жарознижуючим і протизапальним ефектом, що широко застосовуються й у загальній практиці, і при хворобах суглобів, менструальної, зубної, головного болю) пов’язана із грандіозним обсягом продажів цих препаратів в усьому світі, які становлять сотні тонн. Останнім часом особливе місце в цій групі зайняли так звані інгібітори циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), які вигідно відрізняються меншим числом побічних ефектів на шлунково-кишковий тракт (у відмінність, наприклад, від индометацина й диклофенака). У свою чергу на привілейоване положення в цій підгрупі претендували так звані коксибы.

Диклофенак - найпоширеніший препарат діє сильніше на ЦОГ-2 (фермент здатний вибірково придушувати активність ферменту циклооксигеназы 2, що грає ключову роль в ініціації запального процесу). При цьому препарати не впливають на ЦОГ-1 (фермент, що забезпечує захист слизуватої шлунка від агресивних властивостей соляної кислоти). Далі йде група мелоксикама, нимесулида, этодолака й целекоксиба. Вони всі володіють 20-кратної селективностью до ЦОГ-2, у порівнянні із ЦОГ-1. І, нарешті, целекоксиб з його 75-кратної селективностью.

Серед коксибов більше поширення у світі одержали рофекоксиб (Виокс), целекоксиб (Целебрекс) і мелоксикам. В 1999г американська комісія, що дозволяє застосування медичних препаратів і продуктів - FDA - схвалила використання Виокса. Просування “Виокса” на ринок супроводжувалося агресивною рекламною компанією (в 2000 витрачено 160,8 мільйонів доларів на маркетинг), у результаті чого з 1999 року його купили більше 84 мільйонів чоловік в 80 країнах миру (20 мільйонів американців). Обсяг продажів препарату за 2004 рік перевищив 2 мільярди доларів. Виробники називали свій чудо-препарат “супер-аспирином”, тому що він діяв набагато ефективніше, а ускладнень, пов’язаних зі шлунково-кишковим трактом, не давав.

Недавно опубліковані дані, що коксибы можуть підвищити число тромботических ускладнень, у тому числі інфаркту міокарда, інсульти. У дослідженні, проведеному компанією-виробником, устало питання про безпеку дози рофекоксиба 50 мг/доба. З 67 серйозних тромботических подій 47 мали місце у хворих, що приймали рофекоксиб, у порівнянні з учасниками, що одержували інше нестероидное протизапальний засіб (НПВС) - напроксен. Крім того, при прийманні рофекоксиба частіше зустрічалося скасування препарату через гіпертензію, застійної серцевої недостатності, набряків. Перші відомості про можливість індукції коксибами серцево-судинних ускладнень надійшли в FDA у лютому 2001 г, після чого доза, рекомендована для тривалого застосування зменшена вдвічі - до 25 мг. Американський медичний журнал JAMA опублікував результати останніх досліджень, які свідчать про те, що препарати для лікування артриту “Целебрекс” і “Виокс” (рофекоксиб) приблизно сприяють ризику появи тромбів і тим самим збільшують погрозу інфаркту міокарда. «Керування по контролі за харчовими продуктами й лікарськими засобами (FDA) не справляється з покладеними на нього обов’язками» - пише журнал.

Популярний немедичний журнал Уолл Стрит Джорнал 22 серпня 2001 р. помістив цю інформацію на першу смугу під заголовком “Популярні засоби проти артриту збільшують ризик серцево-судинних ускладнень”. Американське керування по контролі над медикаментами й харчовими продуктами (FDA) стурбовано відомостями про серцево-судинні ускладнення, особливо при прийманні рофекоксиба (компанія Мерхнув).

По даним німецького Інституту якості в охороні здоров’я, у Німеччині від побічних ефектів застосування препарату серйозно постраждали близько 2700 пацієнтів. Відомі також випадки летального результату. Усього в Німеччині “Виокс” приймали й приймають близько 430 тис. пацієнтів.

Член-кореспондент РАМН, генеральний директор Наукового центра експертизи й Держконтролю лікарських засобів Мінздраву РФ професор Володимир Фисенко говорить: “Це дуже тривожна інформація й, звичайно, вона змушує задуматися, у тому числі й російських медиках - оскільки ці препарати з 1999 року застосовують і в Росії”.

Результат - 28-30 вересня, 2004 фірма «Мерхнув» сама оголосила добровільне всесвітнє вилучення VIOXX ® (rofecoxib).

В Ізраїлеві поданий перший позов проти виробника « супер-аспірину» Merck Sharp and Dohme Australia і ізраїльського експортера й дистриб’ютора компанії Merck Sharp and Dohme Israel. Загальна сума позову, поданого 71-літньою пенсіонеркою Ніною Оханой, становить 1,4 млрд шекелей. Позивачка обвинувачує компанію в навмисному прихованні інформації про побічні ефекти, що супроводжують прийом препарату Vioxx, що вона приймала як знеболюючий засіб протягом останніх двох років. У світі подано щонайменше 700 позовів у справі, пов’язаному із препаратом. За іншим даними, число позовів уже перевалило за тисячу. У той же час сама компанія заявила, що проти її подане тільки 300 позовів. Саме неприємне для Merck у цій справі те, що відповідно до досліджень групи швейцарських учених, проведених для британського журналу «The Lancet», препарат випливало вилучити із продажу на кілька років раніше. Неприпустимі побічні ефекти Vioxx були очевидні ще в 2000 році,

Медикам відомо, що ці ліки не перевірялися на хворі групи високого ризику. Є колосальна різниця між результатами досліджень у вибраних пацієнтів (без попередніх гастроентерологічних проблем і не приймаючі малі дози аспірину) і результатами в загальній популяції. Дотепер є питання про фізіологічну роль ЦОГ-2 у бруньках і шлунково-кишковому тракті. У реальному житті багато хворих, яким виписуються ці ліки, ставляться до групи високого ризику. У цей час прийнято вважати, що вибір препарату більше залежить від характеристик хворого, чим від ледь помітних розходжень між різними ліками цієї групи. Найважливішими показниками є скарги, тривалість захворювання, наявність інших факторів ризику, інших захворювань і прийом інших препаратів (варфарин, низькі дози аспірину). У кожний хворий вибір ліків повинен бути індивідуальний.

FDA уже почала нові правила клінічних досліджень препаратів щоб уникнути повторення подібних випадків. А фармкампании продовжують розробку нових сучасних, більше безпечних препаратів: Celebrex (Pfizer), Prexige (Novartis), Arcoxia (Merck).

У цьому зв’язку виникає відразу кілька питань. Що будуть робити із уже випущеними лікарськими засобами? Чи не з’являться вони на прилавках аптек у державах, чиновники яких не настільки ревно виконують свої функціональні обов’язки? У всякому разі, споживач, тобто ми з вами, вправі знати правду про ліки, які може нам нав’язувати, звичайно ж небезкорисливо, реклама, а можливо й ті, хто повинні стояти на стражі здоров’я людини.

Які рекомендації можна дати хворим людям.

Все-таки довіряти лікареві, що плин декількох років навчання вивчав різні хвороби, їх типові й нетипові прояви, знаком з біохімією й фізіологією. У випадку більше рідких захворювань прийти на прийом до фахівця, він буде в курсі останніх досліджень, зможе підібрати найсучасніше лікування. Самому уважно запам’ятовувати рекомендації, обов’язково розпитати про незрозумілий, уточнити, що можна змінити в способі життя. Переглядати інструкції до препаратів (не завжди на прийомі, на якому приділяється 12-15 мінут, лікар досить добре вивчить всі Ваші особливості). Уточнити тривалість прийому препарату й сполучення його з іншими. Добре мати більше близького лікаря, що знає Вас краще й довше інших - сімейний, домашній лікар.